<轉貼>寧願痛苦也不願麻不不仁－－回覆RE：一個醫師的心聲

寧願痛苦也不願麻不不仁  

－回覆RE：一個醫師的心聲

■苦勞論壇2005/12/27

◎作者：倪世傑

 

【楔子】

 

　　接近2005年尾聲的此刻，香港爆發大肆逮捕抗議WTO人士的消息，台大大新社社員、政治系學生李建誠在筆者寫作的同時仍遭港府監禁，心情七上八下之際，無意間看到一則名為「一個醫師的心聲」的轉寄信件，閱畢一開始不禁令人發毛，覺得「晉惠帝怎麼又來了？」但仔細一想，這一位醫師所發抒的不滿，不也是當前資本主義全球化在台灣無情的反噬效應之一嗎？故不以為陋，僅書幾語，希望能稍稍藉由對過去歷史的耙梳，以安這一位不滿醫師激盪的內心，也能對台灣勞動者的處境，能有一個簡單的理解。

 

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　　相信許多人看了這一篇醫師的心聲之後，恐怕都會反應：「哇！一個月八萬九，竟然還不知足！」或是驚訝到「咦？主治醫師的薪資怎麼沒想像中得多？」尤其與該醫師就讀台大資訊系、牽著輔大妹妹的小手，後來年終分紅一千萬的同學相較，好像真是給他差了一大截。

 

　　暫時將自己各種情緒拋開，回歸政治經濟學上的分析，一切都不會是這麼「難以理解」。

 

　　先談一談醫師的部分。

 

　　過去幾十年來台灣的醫師主要的職業分類最粗略約可分為兩大類：一種稱之為開業醫，比較類似讀者所熟知的自營作業者，另一種則是被醫院聘請的醫師，較類似於受僱者，也就是「勞工」的角色。

 

　　至於過去醫師的收入從何而來？當然是於看診費用，就制度上來看，看診費用在1995年3月全民健保實施之前，主要可分為以下兩端：（一）自費病患；（二）社會保險涵蓋病患，包括勞保、（退休）公教（眷屬）保險、（退休）私立（眷屬）保險、農保等等不一而足的被保險人。自1970年代末美國與中華民國政府終止外交關係，以及美麗島事件、中壢事件內外交逼的壓力下，國民黨政府擴大社會保險以交換特定職種民眾對政府的忠誠，開辦各式各樣的社會保險方案（表一）。社會保險涵蓋人口的迅速上升，從1979年2,691,931人，迅速上升到1994年的12,027,717人，成長了將近一千萬的社會保險人口，社會保險涵蓋人口佔台灣總人口的比例，也從1979年的15.40%，飆升到1994年的56.9%（表二）。從中不難發現，自費病患的市場受到社會保險體系擴大的影響萎縮地非常利害，社會保險機構成為醫療市場中舉足輕重的買家，成為形塑醫療市場樣貌最重要的一支力量。

 

表一 台灣社會保險體系的擴張 1980-1995
年度	社會保險施行項目
1980	私立學校教職員保險
1982	公務人員眷屬疾病保險
1985	退休公教人員疾病保險
1985	退休公教人員眷屬疾病保險
1985	私立學校教職員疾病保險
1985	私立學校退休教職員疾病保險
1985	農民保險（試辦）
1989	農民保險（全面施行）
1989	各級地方民意代表、村里長及鄰長健康保險
1990	私立學校教職員眷屬疾病保險
1995	全民健康保險
資料來源：作者自行整理。

 

 

表二 台灣社會保險涵蓋人口1979-1994
年別	台灣地區總人口(A)	台灣各項社會保險納保人口			B/A(%)
		總 計 (B)	勞保＋農保	政府各項公職人員保險
1979	17,479,000	2,691,931	2,283,516	408,415	15.40
1981	18,136,000	3,243,975	2,781,512	462,463	17.89
1986	19,455,000	5,603,400	4,825,334	778,066	17.89
1991	20,557,000	10,038,357	8,935,121	1,103,236	48.83
1994	21,126,000	12,027,717	10,234,623	1,793,094	56.93
資料來源：Taiwan Statistical Data Book 2004, 行政院經建會。

　　勞工保險醫療部分和公教人員醫療保險一開始都是採用「論量計酬制」，該制度的優點在於正確且合乎實際：消費多少，收多少錢。但缺點在於： 1.單一項目之價格斷定不易且常有爭論；2.記帳、查核的行政成本高，需耗費大量的人力；3.隱含鼓勵消費之誘因，易造成醫療費用上漲。台灣的勞保與公保醫療給付，都因制度上的設計，形成嚴重的赤字問題，其中，「論量計酬」制與對教學醫院大量支付的「免審範圍」制度，可說是造成勞保醫療支出迅速增加的元兇。以涵蓋被保險人口最多的勞工保險為例，從1970到1989年11月，政府制訂「勞工保險診療費用支付標準表」，適用於中小型醫療院所；大型醫院仍採個別洽定的方式，與勞保局協商費用支付。勞保局在實際作業上依據不同等級之醫院，給與不同的「免審範圍」，意即個案申報金額未超過某一名目標準時，不必審查。

 

　　免審範圍標準之高低隨著醫院等級的高低而有相當大差別。特約醫療院所在醫療層級體系中的位置愈高，免審範圍的數額也就愈高。對小型醫院和診所醫生來說，免審範圍的金額卻非常低。公衛學者藍忠孚註1的研究便指出，1981年各級教學醫院在勞保醫療收入的比較來看，屬於一級教學醫院的勞保醫療收入為非教學醫院的35倍，二級教學醫院為非教學醫院的5.6 倍，三級教學醫院為非教學醫院的3.3倍；此外，五家一級教學醫院獨佔勞保醫療支出的55.4%，所有31家教學醫院佔了86.1%。

 

　　1979年之後勞保局採取「個別洽定」的方式，勞保局與部分大型醫院訂立個別支付標準，這樣的費用洽定方式，明顯歧視醫療層級中的較小的單位。但由於個別洽定的費用支付數額，遠高於勞保局自行訂定的費用支付標準，醫院的評鑑，完全側重在醫院「投資的能力」，諸如病床數，醫護人員數與醫療儀器設備等，硬體資源的投資，不但決定醫院可否通過評鑑，也決定它們在醫療層級中的位置。因此，醫院有強大的誘因去擴充規模與設備，而醫院愈大，「武器」愈多，個別洽定的條件就愈優渥。但是大型醫院所引進的高度尖端昂貴的器材，多數對增進健康與醫療效果不明確，卻對醫療費用的上漲卻存在刺激作用。更糟糕的是，醫院彼此不信任對方的檢查結果，重複進行檢驗，這主要發生在台大、榮總、長庚、三總這幾所大型醫院。以當時做一次檢查要10,000元的電腦斷層攝影為例，病患只要轉院，幾乎都要重做一次，這對醫療資源無疑形成更大的浪費。

 

　　在論量計酬制及免審範圍之內「多報多賺」，大型醫院濫用藥品的陋習十分嚴重，相對於不具有勞保局個別洽定資格的其他中小醫院及開業醫而言，情況也是如此。50元的門診醫師診療費，確實是杯水車薪，要想多賺，就必須從藥費上下手，儘量將藥費開到瀕臨免審費用的邊緣。根據公衛學者楊志良的調查發現註2，在全部的醫療費用中，藥品費用支出高達67%（1983年），藥費佔醫療費用比例過高；愈小型之醫院其抗生素重複使用情形愈嚴重，且其它鎮痛解熱劑、胃藥亦多有重複使用之情形，藥物濫用情況嚴重。

 

　　反映在病患的選擇上，自然願意去保險給付較多的大醫院消費醫療服務，即使是傷風感冒，也是如此，這無疑造成醫療資源的嚴重浪費，也造成醫療產業中大醫院愈來愈大，小醫院愈來愈難混得下去的原因。自1969年起，公立醫院與私立醫院所得費用之百分比大都維持在34%和66%的比例，公有部門的榮民總醫院與私營部門的財團經營的醫院分享醫療費用的比例節節高昇，財團法人醫院為例，占勞保住院給付支出百分比從1969的8.3%增加為1988年的37.2%，同時間榮民總醫院從2.5%增加到6.4%。相對的，其他國立與私立醫院所佔的比例卻是節節下降，分別由34.2%和54.2%降到6.6%和30.8%註3。

 

　　然而1995年開辦的全民健保一開始卻沿襲「論量計酬」的老路子，財團與各大教學醫院依舊藉此繼續茁壯，大型醫院及醫學中心為彌補其他給付之不足，紛紛擴充門診規模，醫學中心變成超大型門診中心，其門診收入更占全部門診支出1/5。地區醫院及基層診所經營更見困難，桃園醫事團體策進會召集人洪政武醫師表示(2001年)，每天看診30人次以下的院所比例，桃園縣有38%、新竹縣有45%、台北市有65%、高雄市更高達80%註4。

 

　　開業醫的市場萎縮，醫生成為雇傭勞動者的比例一定更為提高，成為受醫療產業資本支配的勞動者，本來也就不足為奇。從上述台灣醫療產業收入來源的情況，我們可以得知，醫療產業與一般內需型服務業實無多大差異。首先，當前醫院的收入主要來自於中央健保局所收的健保保險費，但健保保費的徵收隨著民眾整體薪資水準以及總就業人口數呈現正相關，但從1993年起台灣即已邁入老年社會（65歲以上人口超過總人口7%），表示之後醫療保險費用支出即將與日遽增，但是健保收入呢？1995年後失業率迅速增加直接加重政府健保財務負擔，以及政府傾向財團一方的租稅政策下，政府財用早已不足，每年向國庫動之一兩百億應急，轉眼間已經賒帳了一千億元新台幣，另外健保局本身管控不良，藥價黑洞健保破產早已不是新聞，年收入四千萬的名模林志玲以第6類被保險人的身分投保，每個月僅繳交健保費604元，有失公平正義原則。今年年初搞了一個總量管制，固然對限制醫院多支出有所幫助，但老年化社會必然造成醫療費用大增，為了平衡預算目的打造的政策在未來勢必傷害到中老年人的健康維持。在總量底下，各大醫院為了管控營運成本，直接朝醫師待遇下手（cost-down），在私營企業勞工眼中，可是一點也不奇怪。

 

　　再談談讓醫師極度不平衡的「資工系同學」。資訊產業在產業國際分工中的確與內需型的醫療產業展現出完全不同的特質。首先，資訊商品的生產活動是國際化的，繼今年九月國眾電腦撤出最後一條筆記型電腦在台灣的生產線之後，可以確信資訊產品代工業在台灣已經是夕陽產業，生產據點幾乎都在中國、東南亞以及東歐國家，清一色都是低工資地區，而資訊商品的販賣（剩餘的實現）也是國際性的，幾乎全由下單的歐美品牌商進行全球銷售。根據中華徵信社的統計，鞋廠代工的寶成工業，集團全球員工人數已高達269,405人，排名第二的鴻海集團也有185,631人，第六名金仁寶集團，員工數50,950人；第八名日月光，員工數43,291人；第九名明碁，員工數也有43,002人註5。換言之，在台灣的總公司與設計部門，本身得利於對後進發展國家勞動力的剝削，卻同時受到歐美國家品牌商的宰制，但即使毛利率不斷下降註6，卻也能累積足夠的剩餘進行「年終配股」，這與面對國內人口結構老化、直接面對國家財政危機所衝擊的醫療產業，的確是「兩個世界」。

 

　　在全球化之下，就連醫師都感到惶惶不安，更遑論其他職業的勞動者？如果就連醫師都覺得他與資訊工程師分屬「兩個世界」的人，並產生嚴重的相對剝奪感，我只能相信，台灣的社會不平等狀況已經十分嚴重了，嚴重到許多人只能選擇當「鬼」（燒炭自殺！）來解脫人世間的苦難。因此，真是該位醫師「何不食肉麋」？還是，我們早已麻木不仁而不自知！

 

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註釋

 

註1：轉引自陳端容, 七十年代台灣醫療產業和醫療政策規劃的互動關係－批判的觀點, 台灣大學社會學研究所碩士論文, 1989, p.49。

 

註2：楊志良、吳淑瓊, 勞工保險門診醫療費用及疾病結構之研究, 1983。

 

註3：張苙雲、謝幸燕, 醫療資源的成長與分佈：制度面成因的思考, 人口學刊 第十六期, 1994, p.96。

 

註4：參見洪政武, 健保扭曲醫療生態－醫生尊嚴今非昔比 , 國策專刊 17 ,台北：國家政策研究院, 2001 , p.19。

 

註5：參見2005-12-21/中國時報報導。　

 

註6：以鴻海精業為例，鴻海近七年來（1998年至2004年）的毛利率分別為17.35%、14.11%、11.96%、9.69%、6.72%、6.2

[轉貼]一個醫師的心聲

我是一位台大醫學系畢業的醫師，今年 35 歲。當年因為深度近視，大四 22 歲時就超過 1100 度獲判免役（所以不是大家每天都說的，醫學生都是作弊逃兵役〕，今年六月我將工作滿十年。







13 歲時，我的理化考 98 分，班上沒有人比我高分，但是我被理化老師狠狠地用藤條抽了兩下，下課後猛塗萬金油，因為下節課要發英文考卷，我知道我一定會再被揍，因為我不可能一百分，雖然我已經永遠是班上第一高分，但是老師說要上醫學系沒有一百分就是不夠。



國中三年每天我們都要考兩科，早上七點提早一小時到校考一科，傍晚五點延後一小時考一科。我們班的藤條兩天換一根新的，因為一定打斷了，我永遠是第一名，但是三年來我被打豈止萬下。



大三時，21歲，上的最硬的課是大體解剖，我自認我的記憶力一流，但是面臨數千上萬的希臘單字〔人體的結構英文都是古文轉過來的，單字比一般英文難而且很少一個單字少於十個字母〕，還要從冰冷的大體老師〔捐贈的屍體〕辨位，我從開學第一天起就每天只睡 5 小時。結果期中第一次跑台我只考了 55 分，我們的考試方式是每三十秒作答一題，在一具具大體老師間轉台，認出用一條繩子綁的神經、血管或是肌肉，只要拼錯一個字母這題就是零分。



此後這個學期我每天就只睡四個小時了，而此時此刻我的室友，他讀台大資訊系三年級，正牽著輔大的中國小姐候選人的小手在東南亞電影院看電影。



大四時，22 歲，我們的課只有更重沒有更輕，必修的課加上實驗，一周還是有將近40 個小時的課。同一時間，我的社會系女朋友告訴我她們的課這學期一星期不到 10 小時。她說反正我這個男朋友有跟沒有是一樣的，她就用空閒的時間去補習托福跟到電腦公司打工。



大七實習的時候，我 25 歲，每天工作 15 到 16 個小時，每天我要抽 30-40 個病人的血、導尿、插鼻胃管，此時此刻我還要抽空準備國家醫師考試，考的是我大三到大七所有教的東西。



這一年醫院有給我們薪水，每個月將近八千塊。每到月底我硬著頭皮打電話跟家裡要錢，我媽告訴我，隔壁的小學同學，高中畢業就在工作，現在每個月給媽媽一萬塊。已經一年每天都睡不到五小時的我只能硬撐著熊貓眼，心中想說：『媽，很抱歉，你再辛苦一下，以後我會給你更多。』



那個十二月下著冷冷的冬雨，我媽掛了電話又冒雨騎著機車去載瓦斯，我掛上電話看了一眼窗外，沒有多感傷，我已經要上外科急診的 12 小時大夜班。



深夜，一個新公園的醉漢被砍了三十幾刀送進來，學長檢查後說沒問題都只是皮肉傷，你就慢慢縫當作練習，我認真縫了好幾百針，縫完了天剛好也亮了。



實習結束了，剛好跨入 26 歲，國考也考完了。



考完這天，我打電話約三個月不見交往七年的社會系女友出來慶祝。



她在電話的另一端冷冷的說：「不用吧，我已經跟別人睡在一起六個月了。你都沒有感覺到嗎？」



我掛了電話，「幹，我抽血都抽到手抽筋了還有感覺！」



很奇怪，這天還是下雨，還好有下雨過路的病人，也分不出臉上的淚水。



住院醫師第一年，我在台大醫院，每個月薪水五萬，我終於可以每個月給家裡一萬，媽媽好像很欣慰，但是我沒有臉告訴她我的薪水，因為我的工作時數沒有比實習醫師少，每三天就有一天要在醫院值整個晚上的班，隔天還要正常上班。



我告訴媽說過年不能回台南老家，因為過年要值班，值除夕跟初三，初一初二要補眠。



我猜她應該會覺得我很小氣，這樣的辛苦工作又是醫師，少說一個月也應該賺個十萬二十萬，居然只給一萬。她如果像我這樣的工作時數載瓦斯，一個月也不只賺五萬。這天又是個雨天，媽掛了電話繼續穿上雨衣載瓦斯。



除夕夜，27 歲，在台大地下室 B1，我啃著漢堡王的漢堡，想著樓上的 15 床病人，今晚可能會渡不過去，想著想著，漢堡吃完了，趕快上樓吧。整個 B1 空蕩蕩的。當上了醫師，沒有一餐我不是五分鐘吃完。內科同學室友總是覺得很奇怪，他的胃潰瘍藥為什麼總是會提早用完？



29 歲，第四年住院醫師，也就是總醫師，再熬完這一年，就可以升上主治醫師了。傳說中的主治醫師，薪水就會三級跳了。



總醫師開始看門診，很巧的我的高中同學帶個未婚妻來看門診，他告訴我他交大畢業後 22 歲就到竹科上班，現在已經是工程師主管，他去年配的股票賣 1000 萬，很高興要結婚了。我記得當初在班上他大概是中前段，睡的好像永遠比我多。



我今年也要結婚了，但是我正在傷腦筋婚禮的預算，我在醫院旁租了一間 20 坪的舊公寓，一個月要 2 萬 3。



總醫師的薪水一個月還是五萬。岳父大人來幫我整修租的房子，免費，因為她心疼女兒好好的房子不能住了，要嫁人住鬼屋，最重要的是嫁的人是醫師居然還是租鬼屋，傳出去沒面子。



岳母大人朋友是開珠寶行的，她一直覺得我很不愛我老婆，要我岳母要三思，否則怎麼會醫師的訂婚鑽戒選 0.26 克拉的！



30 歲了，我終於如願升上主治醫師，因為我這四年來表現都很稱職，而我專科醫師是第一名。



認真工作的第一個月，我很興奮的打開薪水條，89000。



我問同辦公室的主治醫師怎麼會是這樣，他幹主治醫師快20年了。他說就是這樣啦，未來也是只能這樣啦，反正現在的健保制度下，以後就是這樣啦，沒有在變少就不錯了。我問他那他房子怎麼買的，他說是爸爸寫參考書賺了老本。



我沮喪的下樓買咖啡，遇到大學同學，問他升上主治醫師的感想。



他說沒有，她現在重新到皮膚科當住院醫師。我說你頭殼壞了喔，何苦再熬四年辛辛苦苦，領五萬塊，連載瓦斯都比較多。



她說，她的抗壓性不足，這四年來她週遭的所有人都被病人告上法庭，無一倖免，每天都只能睡五六個小時還被惡夢驚醒，因為她每天都夢到自己被判刑或是要賠 1000 萬。她一輩子可能都賺不到 1000 萬。所以還是到皮膚科再熬四年。我告訴她今年別的醫院皮膚科也有人告，她當場沒有昏過去。



故事寫到這裡，再也寫不下去。



如果有人知道最後是這樣，當初還會決定走這條路，套句某家銀行現金卡的廣告詞：「你一定是瘋了」！



我想我們剛好是最後的一批瘋老鼠！



有一天讀醫學系應該是會比照役男抽籤，抽中了肯定是比現在抽到金門馬祖哭上一百倍！

<轉貼>支持楊儒門的都有問題？

本篇文章引用自此



這幾天我在BBS站上看到了一群網友對於楊儒門的判決所發表的意見，有幾篇看到我快腦衝血，頓時有種不吐不快的感覺。



我大致整理了許多網友的質疑與謾罵……。



結論1：

7年半已經很客氣了

不知道一堆人在腦殘什麼

還有捐90萬又怎樣

我可以捐完90萬然後買把步槍到捷運掃射嗎?



結論2：

不管多有道理的事情

你觸犯法律 就是失去正當性跟意義



結論3：

這不是革命

革命是因為在那些社會 沒有其他的方法可以做

在這如此多元化的社會裡面

你不可能沒有其他方法 充其量 是你沒有本事

因為自己沒有本事 而用炸彈方法來牽拖別人下水的 我連同情他都很難



結論4：

問題是如果你的農作物就是沒有競爭力

那除了改種其它作物或提高產品價值

還有啥辦法?

在米袋貼上 "吃台灣米才叫愛台灣" 嗎?



結論5：

這就是台灣 會吵才會有糖吃的 最壞例子



好，請讓我好好的回答，關於這些完全沒弄清楚事情來龍去脈的人所妄自下的斷言我並不會感到訝異，畢竟這就是台灣的現況。資本主義當道，社會達爾文主義早就進佔了大家唯一惻隱心。整個台灣社會完全流向適者生存，不適者淘汰的那一套。



關於放炸彈這件事，全部質疑的邏輯完全出了問題，最多的回答是我可以因為XX不合我意（可能是一件事情或是什麼自己妄想得到的東西之類的），我就可以放炸彈炸死人嗎？或是像結論5那樣，會吵才有糖吃？他們完全忘記楊儒門的犯案動機真的是為了吵糖給自己吃嗎？上述的質疑完全是以利己的觀點出發，才會導致在邏輯判斷與歸納的錯誤。（況且對於『抗議物成為爆裂物』，我仍忍不住要稱讚厲害的檢察官提出多項不足為証的證據）



人總是先想到自己，才會想到別人。而楊儒門想到的台灣農民與孩子，他其實根本不需要站出來，只要靜靜的看著台灣農業凋零與消失就好了，為什麼要做這種不利己的事？



再者，不要跟我說『觸犯法律，就是失去正當性跟意義』或是『在多元化的社會裡面你不可能沒有其他方法，充其量，是你沒有本事』這類鬼話，有一點社會經驗的人都曉得，法律所保障的根本不是全民，而是優勢族群。而且真要講法律，我並不認為法律可以與天賦的『人民抵抗權』相提並論。〈抵抗權，大抵是指被統治人民對國家權力或外來統治的威權支配、打壓剝削所行使的反抗權利，本身即是一種天賦人權。〉



政治的本身本具有階級性，而權力的運用，莫不是用來促進一己之利與其階級。在優勢霸權的運用下，苦不堪言的農民能在哪裡發聲為自己爭取權力？然而我要問的是，這是個多元文化的社會嗎？你用哪隻眼睛看到這是一個多元文化的社會，一切都只是資本主義虛構出來的假象。我們所看的、所用的、認知的，無不是以利潤作為最終考量。台灣的多元文化的背後，只有醜陋的資本家與無知的政客。不然你以為WTO真的是可親又可愛、而不是另一種新的殖民主義嗎？台灣的多元文化本身，讓我深感遺憾的，是並沒有自己的文化或根本是台灣本身捨棄了自己的文化。



最後，我要忍著不罵髒話的衝動說說我自己的感想，對於那些斥責農民沒本事，或是硬是把楊儒門案與政治意識形態做扣連的菁英們，當你們口口聲聲的說著「物競天擇」那套理論時，有沒有想過，人之所以為人，而與動物不同的本質在哪？人有人性，人會同情憐憫、人會互相幫忙。很可惜在功利社會中你們都忘了。就像法律忘記了最初的公理與正義一樣。



———by 傑佛瑞