在香港舉辦的第六屆WTO部長級會議已在去年歲末結束，平時對國際事務就很冷感的台灣社會，面對WTO這個與台灣至關重要的議題卻選擇逃避。媒體輿論對於WTO的討論僅呈現在台大學生被香港當局起訴的那幾天，而隨著部長級會議的結束以及李建誠的無罪釋放，台灣對WTO的關心再度恢復原有的冷靜，不，應該說是冷漠。冷漠的原因筆者並不清楚，但可以肯定的是，這樣的冷漠必然有一部分是出自無知。
筆者舉一個身邊的例子來說明這種無知到底有多嚴重，近來有個機會和朋友聊到WTO這次的部長級會議有不少台灣的社運人士前往聲援與觀摩，有一位就讀政治研究所碩士班的友人就表示不以為然，他認為WTO根本不關那些社運團體的事，因為在他心目中WTO議題是個「農業」議題，他完全無法理解關懷公倡的日日春協會跟WTO有何關聯性。當然你可以說他是因為對社會運動不了解、有誤解所以才會有這樣的想法，但是如果連一個讀碩士班的「所謂的」高級知識份子都搞不清楚WTO是什麼，你如何期待台灣的社會大眾會多清楚WTO在搞什麼鬼？
知識＋ V.S 莊笑維＋
其實說台灣民眾對WTO完全無知並不完全正確，但至少台灣民眾對WTO的認知有很大一部分是片面而錯誤的，為了更正確了解這個落差的幅度，讓我們先來看看民眾所認知的WTO長什麼樣？打開電腦進入號稱世界最大華文知識問答系統的「雅虎奇摩知識＋」，鍵入WTO可以得到很多網友關於WTO回答及討論，但是卻充斥一些似是而非的道理。例如：
WTO對國家而言，可以增加國家競爭力，有競爭力的產業可以賺的更多，如果沒有的可以想辦法讓競爭力提升。想法上是好的，但是「改革」是痛苦的，所以當然很多人都會反對。
這種看法過於一相情願的把WTO看作是「好東西」，而沒有真正思考WTO的實質內容和所代表的意義。不過這些都還只是小問題，最誇張是還有人認為WTO的好壞僅僅看成是生產者和消費者兩邊立場的不同而已。像是：
基本上，WTO去到哪都是不受歡迎的。為啥會被討厭呢？這是以生產者view而言。但是如果你是「消費者」，不就有更多的選擇，誰賣的最便宜又好，就跟誰買，對消費者而言，是好的。不過加入WTO後受創最嚴重的不是農業，我們的農業因為努力研發新品種的緣故而越來越好吃。例如水果就是個好例子，品質之高連國人都吃不太起。漁業服務業金融業則是不受影響。
這種說法完全看不到WTO裡面所充斥的不公平和自由貿易至上的意識形態，而將WTO的問題簡化為生產者和消費者的二元對立上。除了簡化問題，上述說法還誤將高級農產品當成台灣農業的全部，進而認為WTO對農業沒有傷害。最後甚至認為WTO對漁業、金融業沒有影響，完全不知道WTO對漁業和金融業有著為數龐大的規範限制。以上就是台灣民眾眼裡的WTO，當有識之士驚訝於民眾的無之時，我們必須了解，民眾對WTO的了解很大一部分是來自於政府的宣傳，所以看完我們民眾的認知之後，再來瞧瞧我們大有為的政府又是如何向人民解釋什麼是WTO？
早在2004年底我國加入WTO之前，政府就不斷宣揚WTO的好處，應該說是只宣傳WTO的好處，對於台灣入會後面臨的影響隻字未提或者是含糊帶過。一直要到入會後發生米酒漲價以及假米酒喝死人等社會事件後，政府才開始針對入會的衝擊作出實質的應對。入會前政府說，加入世貿就可以享受便宜的消費品，從汽車、電視到農產品，彷彿WTO是台灣經濟不景氣下手頭拮据的萬靈丹。知識＋上民眾的無知情有可原，然而政府對WTO所做掩蓋事實、避重就輕的政策性宣傳根本只能說是莊笑維（閩南語，裝瘋賣傻之意。），而且還是＋（PLUS）！
WTO的虛象與實象
從前面的敘述我們已經看到了台灣民眾對WTO的無之情況以及政府所做的虛假宣傳，此時我們應該開始認識真實WTO的時候了。WTO的前身是關稅暨貿易總協定（GATT）這個歷史悠久的國際經貿平台，當年隨著二次世界大戰即將落幕，我國在內的同盟諸國開始規劃戰後新的國際架構，聯合國（United Nations，UN）、世界銀行（World Bank，WB）、國際貨幣基金（International Monetary Fund，IMF）等這些現今耳熟能詳的組織機構都是當年所規劃。除了這些機構，在經貿方面為了防止三○年代經濟大恐慌引發各國關稅壁壘的覆轍，所以當年規劃了一個名為「國際貿易組織」（International Trade Organization，ITO）的常設性機構，發揮協調各國貿易事務及糾紛的重要功能。然而常設組織ITO的構想卻因為各國的配合意願低落而胎死腹中，代之以非常設性、強制力低的關貿總協來達到ITO部分的職能。全球經濟在戰後迅速復甦，各國貨品的貿易往來也漸趨密切，關貿總協雖然發揮了協調各國減低關稅的重要功能，但在範圍更廣的貿易障礙消除上卻無法施力，重新組織類似ITO的性質的常設貿易組織的呼聲再度出現，WTO就是回應這種呼聲的產物。
WTO的首要宗旨便是促進國際間的自由貿易，消除任何貿易障礙以達到「所謂的」公平貿易。然而WTO有別於GATT的非常設性以及非強制性，WTO透過常設的組織以及具有強制力的規範，成為戰後僅次於UN的強大國際組織，其力量已經開始突破民族國家主權至上的原則，滲透到國家的內政事務。如此力量強大的WTO為了實現公平貿易除了降低各國關稅，限制會員國政府實行出口補貼，甚至連政府為照顧受災農民的補助都要限制不得全額補助，以維持外國貨品、農產品不會因為補貼政策而有不公平的競爭基礎。姑且先不論干預他國內政的規範是否有問題，這種對於公平貿易至上的原則已經造成很多問題了。很多開發中國家的小農因為政府不再補貼而陷入困境，原本艱苦的生活開始日趨通往人間的煉獄境地，以台灣而言農民艱苦的現狀只不過應證了WTO所謂的公平貿易事實上是有問題的。
炸彈出現了，雞蛋也飛了出去，然後呢？
所謂冰凍三尺非一日之寒，台灣農業的困境也並不全然是因為WTO所造成，然而WTO卻可說是壓垮駱駝的最後一根稻草。回顧台灣的經濟發展，國府遷台後雖然施行了一系列農業改革的政策嘉惠不少農民，但是，政府高度剝削農業剩餘以進行以農養工扶植工業的政策也是不爭的事實。有人說農民是純樸的，就是因為這種淳樸讓政府的壓迫不至於引發社會更大的動盪，農民強忍著肩頭的重擔持續的守護著充滿感情的土地，政府卻在經濟發展的大旗幟下再度拋棄他們，為了工商大資本家們的利益而加入WTO這個不公平的組織。
老農能忍，但是看著他們受苦的年輕人卻忍不下去了，2004年到2005年的整整一年裡，有人開始放置俗稱炸彈的抗議物，要求政府不要再進口稻米傷害農民，他就是楊儒門。從2004年底楊儒門現身自首後，整整一年的羈押及審判過程中，不少關心台灣農業的社運人士及年輕人集結在一起聲援，社會輿論也才開始觸及塵封已久的農村問題及農業政策。謝謝楊儒門和他的炸彈提醒了我們應該要關心農民長久以來的艱困處境，也謝謝楊儒門在WTO香港部長級會議期間以絕食的手段提醒我們要注意WTO對我們的衝擊。
不過在WTO香港會議期間，另外一個年輕人也發揮了讓輿論看到WTO的效果，那就是台大政治系的李建誠。李建誠跟隨苦勞網的同仁一同前往香港觀察WTO的場外情形，身上只帶筆記本和相機的他卻和其他在現場的反WTO人士一起被香港警方逮捕。這個事件對台灣民眾粗大神經所起的作用有待評估，但是起碼它讓台灣社會注意到台灣還是有反對WTO的不同的聲音。
寧願痛苦也不願麻不不仁
－回覆RE：一個醫師的心聲
■苦勞論壇2005/12/27
◎作者：倪世傑
【楔子】
接近2005年尾聲的此刻，香港爆發大肆逮捕抗議WTO人士的消息，台大大新社社員、政治系學生李建誠在筆者寫作的同時仍遭港府監禁，心情七上八下之際，無意間看到一則名為「一個醫師的心聲」的轉寄信件，閱畢一開始不禁令人發毛，覺得「晉惠帝怎麼又來了？」但仔細一想，這一位醫師所發抒的不滿，不也是當前資本主義全球化在台灣無情的反噬效應之一嗎？故不以為陋，僅書幾語，希望能稍稍藉由對過去歷史的耙梳，以安這一位不滿醫師激盪的內心，也能對台灣勞動者的處境，能有一個簡單的理解。
相信許多人看了這一篇醫師的心聲之後，恐怕都會反應：「哇！一個月八萬九，竟然還不知足！」或是驚訝到「咦？主治醫師的薪資怎麼沒想像中得多？」尤其與該醫師就讀台大資訊系、牽著輔大妹妹的小手，後來年終分紅一千萬的同學相較，好像真是給他差了一大截。
暫時將自己各種情緒拋開，回歸政治經濟學上的分析，一切都不會是這麼「難以理解」。
先談一談醫師的部分。
過去幾十年來台灣的醫師主要的職業分類最粗略約可分為兩大類：一種稱之為開業醫，比較類似讀者所熟知的自營作業者，另一種則是被醫院聘請的醫師，較類似於受僱者，也就是「勞工」的角色。
至於過去醫師的收入從何而來？當然是於看診費用，就制度上來看，看診費用在1995年3月全民健保實施之前，主要可分為以下兩端：（一）自費病患；（二）社會保險涵蓋病患，包括勞保、（退休）公教（眷屬）保險、（退休）私立（眷屬）保險、農保等等不一而足的被保險人。自1970年代末美國與中華民國政府終止外交關係，以及美麗島事件、中壢事件內外交逼的壓力下，國民黨政府擴大社會保險以交換特定職種民眾對政府的忠誠，開辦各式各樣的社會保險方案（表一）。社會保險涵蓋人口的迅速上升，從1979年2,691,931人，迅速上升到1994年的12,027,717人，成長了將近一千萬的社會保險人口，社會保險涵蓋人口佔台灣總人口的比例，也從1979年的15.40%，飆升到1994年的56.9%（表二）。從中不難發現，自費病患的市場受到社會保險體系擴大的影響萎縮地非常利害，社會保險機構成為醫療市場中舉足輕重的買家，成為形塑醫療市場樣貌最重要的一支力量。
表一 台灣社會保險體系的擴張 1980-1995 | |
年度 | 社會保險施行項目 |
1980 | 私立學校教職員保險 |
1982 | 公務人員眷屬疾病保險 |
1985 | 退休公教人員疾病保險 |
1985 | 退休公教人員眷屬疾病保險 |
1985 | 私立學校教職員疾病保險 |
1985 | 私立學校退休教職員疾病保險 |
1985 | 農民保險（試辦） |
1989 | 農民保險（全面施行） |
1989 | 各級地方民意代表、村里長及鄰長健康保險 |
1990 | 私立學校教職員眷屬疾病保險 |
1995 | 全民健康保險 |
資料來源：作者自行整理。 | |
表二 台灣社會保險涵蓋人口1979-1994 | |||||
年別 | 台灣地區總人口(A) | 台灣各項社會保險納保人口 | B/A(%) | ||
總 計 (B) | 勞保＋農保 | 政府各項公職人員保險 | |||
1979 | 17,479,000 | 2,691,931 | 2,283,516 | 408,415 | 15.40 |
1981 | 18,136,000 | 3,243,975 | 2,781,512 | 462,463 | 17.89 |
1986 | 19,455,000 | 5,603,400 | 4,825,334 | 778,066 | 17.89 |
1991 | 20,557,000 | 10,038,357 | 8,935,121 | 1,103,236 | 48.83 |
1994 | 21,126,000 | 12,027,717 | 10,234,623 | 1,793,094 | 56.93 |
資料來源：Taiwan Statistical Data Book 2004, 行政院經建會。 | |||||
勞工保險醫療部分和公教人員醫療保險一開始都是採用「論量計酬制」，該制度的優點在於正確且合乎實際：消費多少，收多少錢。但缺點在於： 1.單一項目之價格斷定不易且常有爭論；2.記帳、查核的行政成本高，需耗費大量的人力；3.隱含鼓勵消費之誘因，易造成醫療費用上漲。台灣的勞保與公保醫療給付，都因制度上的設計，形成嚴重的赤字問題，其中，「論量計酬」制與對教學醫院大量支付的「免審範圍」制度，可說是造成勞保醫療支出迅速增加的元兇。以涵蓋被保險人口最多的勞工保險為例，從1970到1989年11月，政府制訂「勞工保險診療費用支付標準表」，適用於中小型醫療院所；大型醫院仍採個別洽定的方式，與勞保局協商費用支付。勞保局在實際作業上依據不同等級之醫院，給與不同的「免審範圍」，意即個案申報金額未超過某一名目標準時，不必審查。
免審範圍標準之高低隨著醫院等級的高低而有相當大差別。特約醫療院所在醫療層級體系中的位置愈高，免審範圍的數額也就愈高。對小型醫院和診所醫生來說，免審範圍的金額卻非常低。公衛學者藍忠孚註1的研究便指出，1981年各級教學醫院在勞保醫療收入的比較來看，屬於一級教學醫院的勞保醫療收入為非教學醫院的35倍，二級教學醫院為非教學醫院的5.6 倍，三級教學醫院為非教學醫院的3.3倍；此外，五家一級教學醫院獨佔勞保醫療支出的55.4%，所有31家教學醫院佔了86.1%。
1979年之後勞保局採取「個別洽定」的方式，勞保局與部分大型醫院訂立個別支付標準，這樣的費用洽定方式，明顯歧視醫療層級中的較小的單位。但由於個別洽定的費用支付數額，遠高於勞保局自行訂定的費用支付標準，醫院的評鑑，完全側重在醫院「投資的能力」，諸如病床數，醫護人員數與醫療儀器設備等，硬體資源的投資，不但決定醫院可否通過評鑑，也決定它們在醫療層級中的位置。因此，醫院有強大的誘因去擴充規模與設備，而醫院愈大，「武器」愈多，個別洽定的條件就愈優渥。但是大型醫院所引進的高度尖端昂貴的器材，多數對增進健康與醫療效果不明確，卻對醫療費用的上漲卻存在刺激作用。更糟糕的是，醫院彼此不信任對方的檢查結果，重複進行檢驗，這主要發生在台大、榮總、長庚、三總這幾所大型醫院。以當時做一次檢查要10,000元的電腦斷層攝影為例，病患只要轉院，幾乎都要重做一次，這對醫療資源無疑形成更大的浪費。
在論量計酬制及免審範圍之內「多報多賺」，大型醫院濫用藥品的陋習十分嚴重，相對於不具有勞保局個別洽定資格的其他中小醫院及開業醫而言，情況也是如此。50元的門診醫師診療費，確實是杯水車薪，要想多賺，就必須從藥費上下手，儘量將藥費開到瀕臨免審費用的邊緣。根據公衛學者楊志良的調查發現註2，在全部的醫療費用中，藥品費用支出高達67%（1983年），藥費佔醫療費用比例過高；愈小型之醫院其抗生素重複使用情形愈嚴重，且其它鎮痛解熱劑、胃藥亦多有重複使用之情形，藥物濫用情況嚴重。
反映在病患的選擇上，自然願意去保險給付較多的大醫院消費醫療服務，即使是傷風感冒，也是如此，這無疑造成醫療資源的嚴重浪費，也造成醫療產業中大醫院愈來愈大，小醫院愈來愈難混得下去的原因。自1969年起，公立醫院與私立醫院所得費用之百分比大都維持在34%和66%的比例，公有部門的榮民總醫院與私營部門的財團經營的醫院分享醫療費用的比例節節高昇，財團法人醫院為例，占勞保住院給付支出百分比從1969的8.3%增加為1988年的37.2%，同時間榮民總醫院從2.5%增加到6.4%。相對的，其他國立與私立醫院所佔的比例卻是節節下降，分別由34.2%和54.2%降到6.6%和30.8%註3。
然而1995年開辦的全民健保一開始卻沿襲「論量計酬」的老路子，財團與各大教學醫院依舊藉此繼續茁壯，大型醫院及醫學中心為彌補其他給付之不足，紛紛擴充門診規模，醫學中心變成超大型門診中心，其門診收入更占全部門診支出1/5。地區醫院及基層診所經營更見困難，桃園醫事團體策進會召集人洪政武醫師表示(2001年)，每天看診30人次以下的院所比例，桃園縣有38%、新竹縣有45%、台北市有65%、高雄市更高達80%註4。
開業醫的市場萎縮，醫生成為雇傭勞動者的比例一定更為提高，成為受醫療產業資本支配的勞動者，本來也就不足為奇。從上述台灣醫療產業收入來源的情況，我們可以得知，醫療產業與一般內需型服務業實無多大差異。首先，當前醫院的收入主要來自於中央健保局所收的健保保險費，但健保保費的徵收隨著民眾整體薪資水準以及總就業人口數呈現正相關，但從1993年起台灣即已邁入老年社會（65歲以上人口超過總人口7%），表示之後醫療保險費用支出即將與日遽增，但是健保收入呢？1995年後失業率迅速增加直接加重政府健保財務負擔，以及政府傾向財團一方的租稅政策下，政府財用早已不足，每年向國庫動之一兩百億應急，轉眼間已經賒帳了一千億元新台幣，另外健保局本身管控不良，藥價黑洞健保破產早已不是新聞，年收入四千萬的名模林志玲以第6類被保險人的身分投保，每個月僅繳交健保費604元，有失公平正義原則。今年年初搞了一個總量管制，固然對限制醫院多支出有所幫助，但老年化社會必然造成醫療費用大增，為了平衡預算目的打造的政策在未來勢必傷害到中老年人的健康維持。在總量底下，各大醫院為了管控營運成本，直接朝醫師待遇下手（cost-down），在私營企業勞工眼中，可是一點也不奇怪。
再談談讓醫師極度不平衡的「資工系同學」。資訊產業在產業國際分工中的確與內需型的醫療產業展現出完全不同的特質。首先，資訊商品的生產活動是國際化的，繼今年九月國眾電腦撤出最後一條筆記型電腦在台灣的生產線之後，可以確信資訊產品代工業在台灣已經是夕陽產業，生產據點幾乎都在中國、東南亞以及東歐國家，清一色都是低工資地區，而資訊商品的販賣（剩餘的實現）也是國際性的，幾乎全由下單的歐美品牌商進行全球銷售。根據中華徵信社的統計，鞋廠代工的寶成工業，集團全球員工人數已高達269,405人，排名第二的鴻海集團也有185,631人，第六名金仁寶集團，員工數50,950人；第八名日月光，員工數43,291人；第九名明碁，員工數也有43,002人註5。換言之，在台灣的總公司與設計部門，本身得利於對後進發展國家勞動力的剝削，卻同時受到歐美國家品牌商的宰制，但即使毛利率不斷下降註6，卻也能累積足夠的剩餘進行「年終配股」，這與面對國內人口結構老化、直接面對國家財政危機所衝擊的醫療產業，的確是「兩個世界」。
在全球化之下，就連醫師都感到惶惶不安，更遑論其他職業的勞動者？如果就連醫師都覺得他與資訊工程師分屬「兩個世界」的人，並產生嚴重的相對剝奪感，我只能相信，台灣的社會不平等狀況已經十分嚴重了，嚴重到許多人只能選擇當「鬼」（燒炭自殺！）來解脫人世間的苦難。因此，真是該位醫師「何不食肉麋」？還是，我們早已麻木不仁而不自知！
註釋
註1：轉引自陳端容, 七十年代台灣醫療產業和醫療政策規劃的互動關係－批判的觀點, 台灣大學社會學研究所碩士論文, 1989, p.49。
註2：楊志良、吳淑瓊, 勞工保險門診醫療費用及疾病結構之研究, 1983。
註3：張苙雲、謝幸燕, 醫療資源的成長與分佈：制度面成因的思考, 人口學刊 第十六期, 1994, p.96。
註4：參見洪政武, 健保扭曲醫療生態－醫生尊嚴今非昔比 , 國策專刊 17 ,台北：國家政策研究院, 2001 , p.19。
註5：參見2005-12-21/中國時報報導。
註6：以鴻海精業為例，鴻海近七年來（1998年至2004年）的毛利率分別為17.35%、14.11%、11.96%、9.69%、6.72%、6.2
